الجروح والعناية بها

تعرف الجروح Wounds
من الوجهة الطبية الشرعية بأنها تفرق اتصال أى نسيج من أنسجة الجسم نتيجة عنف خارجي واقع عليه, مثل الاصابات بالات المختلفة كالرضية والحادة … إلخ.
وتختلف أسماء الجروح حسب النسيجالمصاب, فاذا كان النسيج المصاب هو الجلد سمي " جرحا " واذا كان الغشاء المخاطي سمي " تشققا" , واذا كانت العضلات سمي " تمزقا" أما اذا أصيبت الاحشاء فإن ذلك يسمى " تهتكا" وأما اصابات العظام فتسمى "كسورا" .
وتنقسم الجروح قضائيا إلى ثلاثة أنواع حسب درجة خطورتها:
(أ‌)جروح بسيطة تشفي في أقل من 20 يوما ولا تترك عاهة.
(ب‌)جروح خطيرة تشفى في أكثر من 20 يوما, وإن شفيت في فترة أقل من ذلك تكون مصحوبة بعاهة.0
(ج‌)جروح مميتة: تؤدي إلى الوفاة فورا أو قد تؤدي مضاعفاتها إلى الوفاة بعد مدة.
وتقسم الجروح حسب الالات التي تحدثها إلى مايلي:
1- ســــــحجات 2- كدمـــــــــات
3- جروح رضيـــــــة 4- جروح قطعيـــــــــة
5- جروح طعنيـــــــة 6- جروح ناريـــــــــة
(1)السحجــــــــات
السحجات هي أبسط أنواع الجروح, فيها تزال البشرة الجلدية. ومع قلة أهميتها من الوجهة الجراحية فان لها أهمية عظمى من الوجهة الطبية الشرعية. فالسحجات حول العنق تشير إلى الخنق, والسحجات حول الانف والفم تشير إلى كتم النفس باليد, والسحجات على الفخذين وأعضاء التناسل تعتبر قرينة مهمة على حدوث الاغتصاب, والسحجات في أي موضع من الجسم تشير إلى المقاومة واستخدام العنف.
وشكل السحجات يختلف, فقد تكون سحجات ظفرية قوسية, نتيجة ضغط الاظفار مع الانامل على الانسجة, وفيها يترافق السحج بوجود رض في الانسجة الرخوة تحت الجلد, أو قد تكون على هيئة تسلخات خطية, كالاصابات التي تحدث من السيارات, وهي تأخذ شكل الجزء المتسبب في الاصابة مما يؤدي إلى التعرف على السيارة التي أحدثتها.
وبالتغيرات التي تطرأ على السحج, يمكن تقدير المدة التي مضت على الاصابة . فالسحجات الحديثة يكون سطحها محمرا, مغطى بسائل مصلي قد يكون به قليل من الدم, ويتجمد السائل المصلي بعد بضع ساعات مكونا قشرة حمراء اللون, تجف تدريجيا خلال يومين, مكونة قشرة صلبة بنية اللون, لاتلبث أن تبدأ في الانفصال بعد حوالي أسبوع ويبقى سطح السحج محمرا ليزول تدريجيا في غضون أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع دون أن يترك أي أثر, اللهم إلا إذا كان السحج متضاعفا بإصابة الادمة, وعندئذ قد يترك مكانه ندبة.
وقد تحدث السحجات بعد الوفاة, نتيجة جر الجثة على الارض, أو ترك الجثة معرضة للنمل والخنافس, فتأكل هذه الحشرات سطح البشرة حول زاويتى الفم وحول الانف والعينين وفتحة الشرج. وكذلك الاجزاء الرطبة نوعا ما من الجسم, فتترك اثارا بنية اللون جافة تشابه السحجات الحيوية, إلا أنها تختلف عنها في خلوها من أي تكدم أو احمرار, ويؤيد الفحص المجهري خلوها من الكدمات والتفاعلات الحيوية.
أهمية السحجات من الوجهة الطبية الشرعية:
1-تأخذ السحجات شكل الآلة التي أحدثتها, مما يساعد في التعرف عليها مثل الاظفار والحبال… إلخ.
2-تساعد في معرفة الفرق بين الجروح القطعية والرضية, حيث يصعب ذلك أحيانا, كذلك تعتبر من الفروق المهمة بين الزرقة الرمية والرضوض.
3-تساعد في التعرف على الجاني, حيث قد تكون أثر المقاومة الوحيد على جسمه. ومما يؤكد ذلك اتفاق عمرها مع وقت حدوث الجريمة
4-يساعد مكانها على معرفة نوع الجريمة. فإذا وجدت سحجات ظفرية حول الانف والفم دلت على جريمة كتم النفس, وإذا كانت في الرقبة دلت على الخنق, أما في حالات هتك العرض فتكون على السطح الداخلي للفخذين.
خطورة السحجات: ليس لها خطورة إلا إذا تلوثت بجراثيم الكزاز أو الجمرة.
(2) الرضوض أو الكدمات
الكدم أو الرض نوع من الجروح, تتمزق فيه بعض الاوعية الدموية تحت الجلد السليم, فينشأ عن ذلك انسكاب دموي تحت الجلد يظهر بلون محمر . وتحدث الكدمات نتيجة مصادمة الجسم بالات راضة, وتكون مصحوبة بسحجات . ويتوقف حجم الكدم ومساحته على قوة المصادمة وسمك الجلد وطبيعة الانسجة تحت الجلد.
فيكون الكدم أوضح وأكبر في النسيج الخلوى والدهني وفي الانسجة القريبة من العظام , وهو أوضح كذلك في النساء وفي بعض المرضى بالبثع (الاسقربوط) أو الناعور (الهيموفيليا) حيث يمكن أن تتكون كدمات جسيمة من إصابات طفيفة.
ويدل شكل الكدم على الالة المحدثة له. فالكدم الناشيء عن ضربة عصا يكون مستطيلا أو خطيا, وتحدث قبضة اليد كدما مضلع الشكل متكونا من عدة كدمات مستديرة, ويحدث السوط كدما خطيا يدور حول الجسم, أما العصا النحيفة فتحدث كدمين خطيين متوازيين, يظهران في الاماكن البارزة من الجسم, ويختفيان في الاجزاء الغائرة, وتحدث عضة الانسان كدما مميزا بقوسين مكونين من عدد من الكدمات الصغيرة تكون بعدد الانسان المشتركة في العض.
وتظهر الكدمات عادة في مكان الاصابة, إلا في بعض الحالات التي يكون فيها الكدم بعيدا عن موضع الاصابة مثال ذلك, حين تظهر تكدم في جفون العين بعد الضرب على قمة الرأس أو الجبهة, أو حين يظهر الكدم عند الكعبين بعد الضرب على الساق.
وفي مدة امتصاص الكدم, تحصل تغيرات في الدم المنسكب بالانسجة, وتتغير بذلك ألوان الكدم تباعا, فينقلب اللون الاحمر إلى أحمر مزرق أو بنفسجي في مدة وجيزة بعد الاصابة, ثم يتغير إلى الاخضر بعد أربعة أيام أو خمسة, ثم إلى ألاصفر بعد سبعة إلى عشرة أيام, ويزول ألاخير بالتدريج ويتم زوالة في نحو 14-15 يوما, وتزول الكدمات عادة في غضون أسبوع إلى أربعة أسابيع, تبعا لجسامتها وبنية المصاب, وتبتديء تغيرات اللون هذه من جهة محيط الكدم نحو مركزه.
وتتميز الكدمات الحيوية عن الزرقة الرمية , بوجود تورم وتسلخ في البشرة الجلدية وانسكاب دموي متجمد بالانسجة .
(3) الجروح الرضية
الجروح الرضية هي تمزق أو تشقق في الانسجة, ينشأ نتيجة الضرب بالآت صلبة كالعصا وقطع الحديد, أو من الضرب أو القذف بالحجارة. أو من السقوط على أجسام خشنة, أو من حوادث السيارات. وكثيرا ما تترافق هذه الجروح بإصابة في الاحشاء وكسور في العضام. وهي تشمل معظم الجروح التي تشاهد في الاعمال الطبية الشرعية.
وتكون حوافي الجروح الرضية مشرشرة, وأطرافها ممزقة, والانسجة الغائرة منفصلة بدون انتظام, وترى فيها خيوط نسيجة عابرة قاع الجرح. وعلى العمةم لا يحصل من هذه الجروح إلا نزف خارجي قليل, ويكون خطرها على الحياة عادة من الاصابات الباطنية المصاحبة لها, أو المضاعفات الالتهابية الصديدية.
وقد تشابه الجروح الرضية في بعض الاحيان الجروح القطعية, وخاصة إذا كان الجرح فوق الحاجب أو فوق عظمة الوجنة أو فروة الرأس. ولكن إذا فحص الجرح الرضي بعدسة مكبرة, فيمكن بسهولة مشاهدة تمزق أطرافه وتشرذم حوافيه, مع وجود سحجات أو كدمات, وعدم انتظام الانسجة الغائرة في قاع الجرح. وإذا كان الجرح في مكان به شعر فان الاشعار لاتكون مقطوعة قطعا حادا بل تنضغط تحت الضربة أو تصبح نهايتها مشرذمة.
وقد تكون الجروح الرضية مصحوبة بتهتك الجلد والانسجة وعندئذ تدعى " جروحا متهتكة " وقد تكون مصحوبة بانضغاط شديد للجسم كما في حوادث مرور السيارات أو الحافلات الكهربائية (الترام) وتسمى " جروحا هرسية " وقد تحدث نتيجة المصادمة بجسم سريع الحركة ينزع جزءا من الجلد والانسجة تحته, مثل سيور الماكينات الدائرة وعندئذ تسمى جروحا " مزعية ".
(4) الجروح القطعية
الجرح القطعي هو الجرح الذي يحدث نتيجة جر طرف الالة الحادة على سطح الجسم, ويتميز بانتظام حوافيه, وتباعدها, ونظافة قاعدته, وحدة زواياه, وكثرة النزف الخارج منه. وطوله عادة أكبر من عرضه. وفي بعض الحالات تكون حوافي الجرح القطعي غير منتظمة أو مشرذمة, ويحصل ذلك عند تشابك عدد من الجروح القطعية, أو إذا حدث الجرح في مكان متغضن الجلد مثل الرقبة أو الابط أو الصفن.
وقد يحدث الزجاج المكسور جروحا تشبه السكين, ولكن هذه الجروح تكون مصحوبة بسحجات وكدمات صغيرة, بالإضافة إلى العثور على قطع من الزجاج المكسور في قاع الجرح.
وتحدث الالة الحادة الثقيلة, مثل السيف والفأس والساطور والبلطة, جروحا قطعية منتظمة شديدة الغور, لدرجة قد تنقطع معها العظام أو ينفصل الطرف بأكمله من ضرب واحدة.
والجروح القطعية قد تكون جنائية, حيث تكون بليغة ومتعددة , أو عرضية مثل التصادم بالزجاج المكسور, أو انتحارية حيث توجد في الرقبة أو عند الرسغ الايسر, كما يمكن أن تكون مفتعلة لإيقاع العقاب بشخص اخر, وعندئذ تكون متعددة وسطحية.
أما تقدير المدة بعد حصول الجرح, فيلاحظ أن الجروح القطعية المنتظمة تغطي بسائل مصلي بعد 36-48 ساعة, وتلتصق حافتا الجرح إحداهما بالاخرى بعد ثلاثة أيام , ويتم التحامهما.
بعد سبعة أيام من الإصابة, تاركة ندبا خطيا أحمر. أما اذا كانت حافتا الجرح القطعي متباعدتين وحصل به التهاب صديدي فإن شفتي الجرح تتورمان بعد 8-12 ساعةو ويفرز الجرح سائلا مصليا لمدة يومين أو ثلاثة ثم يمتلىء فراغ الجرح بأزرار لحمية حمراء . ويتم ذلك في حوالي خمسة أيام , ثم ينمو الجلد على سطح الجرح من حوافيه, فيتم التحامه في مدة 12-14 يوما ويتخلف عنه ندبة خطية نحيفة غير مشوهة.
الفرقبين الجرح الرضي والقطعي
الجرح الرضي
1-الحوافي والزوايا مشرذمة غير منتظمة, قليلة التباعد بسبب وجود معابر نسيجة بينها.
2-محاط بكثير من السحجات والكدمات.
3-النزف قليل والتقيح شائع.
4-يلتئم بالقصد الثاني في مدة طويلة تاركا ندبة جسيمة قد تؤدي إلى كثير من التشوية
الجرح القطعي
1-حوافية منتظمة متباعدة وزاوايا حادة
2-غير مصحوب بسحجات أو كدمات.
3-النزف غزيز والتقيح نادر.
4- يلتئم بالقصد الاول تاركا ندبة خطية نحيفة غير مشوهة
(5) الجروح الطعنية والوخزية
يحدث الجرح الطعني نتيجة الطعن بالة مؤنفة (مدببة) ذات طرف مؤنف قاطع تدفع في الجسم وذلك مثل الجروح الناشئة من الات ذات نصل حاد. أما إذا كانت الالة مؤنفة وبغير نصل حاد كالمسمار والمفك والمبرد فيسمي الجرح" جرحا وخزيا"
ويتميز الجرح الطعني بأنه كثير الغور, يأخذ شكل المقطع المستعرض الالة التي أحدثته, فيأخذ مثلا شكل زاويتين حادتين إذا حدث من نصل ذي حدين. وشكلا حاد إحدى الزاويتين مشرذم الاخرى إذا حدث عن نصل ذي حد واحد, وشكلا مستديرا إن نتج عن الطعن بمسار مستدير, ومثلث الزاويا أو نجمي الشكل المتعدد, الزاويا إن كان الطعن بالة مضلعة أو مثلثة, وشكلا متوازي الاضلاع إذا حدث الطعن بالمقص… وهكذا. وعمق الجرح الطعني عادة مساو لطول الالة المحدثة, إلا أنه قد يكون أقل من ذلك إذا لم يدخل كل النصل. وقد يكون أعمق من طول النصل ولاسيما في البطن أو الاطراف, حيث يتضغط الجلد تحت مقبض السلاح, فيغوص نصله إلى مسافات بعيدة. وطول الجرح عادة أقل من عرض النصل, نتيجة انكماش الجلد بعد خروج النصل, إلا إذا كان الطعن بحيث يوسع النصل الجرح عند دخوله او خروجه. ويكون اتساع الجرح أكبر من ثخن النصل في حالة الجروح الطعنية. إذ تتباعد حوافي الجرح من انكماش الجلد او العضلات, ويزيد هذا الاتساع إذا كان طول الجرح عموديا على اتجاه الالياف العضلية كما في الجرح القطعي.
وقد يحدث الطعن جرحا واحدا في الجلد وجروحا متعددة في الاحشاء أو الانسجة الداخلية, ويكون ذلك ناجما عن حركة المجني عليه أو من محاولة الجاني نزع السلاح ثم أعادته دون أن يتم إخراجه من الجسم, وفي كل هذه الحالات قد يتغير شكل الجرح الخارجي في الجلد, فيتسع أو يصبح صليبي الشكل أو غير ذلك من الاشكال.
والجروح الطعنية أخطر أنواع الجروح, نظرا لشدة غورها واحتمال إصابة الاحشاء الداخلية الهامة كالقلب والكبد وغيرها, كما ان النزف يكون داخليا. وكثيرا مالا يعرف إلا بعد فترة طويلة تجعل علاجه خطيرا أو عسيرا. ثم إن تقيح هذه الجروح وعدواها أمر شائع نتيجة عمقها وصعوبة تنظيفها وتطهيرها.
والجروح الطعنية غالبا جنائية ،إلا أنها قد تكون عرضية كما يحدث من السقوط على آلات مدببة . ويندر أن تكون انتحارية أو مفتعلة.
(6) الجروح النارية
وسوف تعالج هذه الجروح الناجمة عن الأسلحة النارية في فصل خاص.

التقارير الطبية الشرعية في حالات الجروح

يجب عند كتابة التقارير الطبية الشرعية في حالات الجروح ، أن توصف الجروح بدقة, من حيث عددها, ومواضيعها, وأبعادها (الطول – العرض والعمق), وشكل حوافيها, وزواياها, وقواعدها, واتجاهاتها،وشكل الأنسجة حولها, وكمية النزف المصاحب لها, ووجود أي أجسام غريبة مثل كسر الزجاج أو الأسلحة, كما يجب وصف الملابس بدقة وما يكون بها من بقعوتمزقات. وفي جثث الموتى،يجب التدقيق في التشريح لمعرفة سبب الوفاة، دون الاكتفاء بوجود جروح بالغة خارجية ،إذ كثيرا ما تكون الوفاة ناجمة عن أمراض أو إصابات أخرى خلاف الجروح الظاهرة. وحينئذ يجب تقرير علاقة الجروح بالوفاة بوضوح ليعرف ما إذا كان الجرح قد سبب الوفاة وحده, أو ساعد على الوفاة لوجود مرض أو جرح اخر هيأ الجسم للوفاة, بل ربما كان لا علاقة للجرح بالوفاة أصلا. وتختلف مسؤولية الجاني في كل حالة من هذه الحالات.
هل الجروح حيوية؟

كثيرا ما تصاب الجثث بجروح بعد الوفاة, سواء كانت هذه الجروح قطعية مثلما يقع عند تقطيع أوصال الجثة في جرائم الثأر أو العرض, أو رضية كما في نهش الحيوانات أو الحشرات للجثث.
وفي هذه الحالات يجب التمييز بين الجروح الحيوية وغير الحيوية.
الاختلافات والفروق بين هذين النوعين من الجروح:
جرح حيوي
1-حوافية متباعدة ومتورمة
2-مصحوبة بنزف خارجي أو داخلي
3-يكون الدم متخثرا ويتخلل الانسجة في حوافي الجرح وقاعدته
قد تظهر عليه تفاعلات حيوية كالتقيح أو الالتئام
جرح غير حيوي
1-حوافية متقاربة
2-غير مصحوب بنزف
3-لايوجد دم متخثر يتخلل الانسجة
4- ليس به أي تفاعل حيوي
هل الجروح عرضية أو انتحارية أو جنائية؟
الفحص الدقيق لوضع الجثة وماعليها من ملابس, وأثاث الغرفة ووضع السلاح المستعمل في الجريمة وشكل البقع الدموية ومواضعها في الملابس وحول الجثة… كل ذلك ذو أهمية بالغة في الإجابة عن هذا السؤال. فوجود الجثة في غرفة مغلقة من الداخل مع عدم وجود علامات مقاومة على الجثة او الملابس أو أثاث الغرفة. أو وجود خطابات بخط القتيل تشير إلى الانتحار , أو وجود سلاح المستعمل في الوفاة بيد الضحية قابضة عليه في حالة تقلص رمي, دليل على الانتحار. كذلك نوع الجروح وعددها ومواضعها في الجثة وهل تستطيع يد الضحية الوصول إليها واتجاهها… كل ذلك يعطي إجابة واضحة.
الجروح المفتعلة
هي تلك الجروح التي يفتعلها الشخص بنفسه إما لاثبات حالة الدفاع عن النفس ،أو لإلصاق التهمة بشخص ما،أو في حالة المساجين.
خواص الجروح المفتعلة:
1-تكون في متناول يد الشخص.
2-غير خطيرة ،وعادة ما تكون على هيئة جروح قطعية سطحية،ونادرا ما تكون رضية ،وغالبا ما لا يتفق مكانها مع التمزقات الموجودة في الملابس ،وأحيانا لا يتفق عمرها مع الوقت الذي يذكره المصاب .

أسباب الموت من الجروح

في بعض حالات الجروح قد يكون سبب الموت واضحا .مثل فصل الرأس أو تمزق الصدر أو القلب وغير ذلك من الأصابات البالغة، وعلى العكس قد تكون معرفة السبب أمرا بالغ الصعوبة ،وخاصة عند تعدد الجروح أو عند وجود أمراض مع الجروح.لذا وجب الاحتياط باجراء الصفة التشريحية الكاملة على كل جثة بها جروح، لمعرفة ما إذا كانت الوفاة نتيجة الجروح وحدها أو نتيجة الأمراض وحدها أو نتيجتهما مجتمعتين . وفي كل الحالات تكون مسؤولية الجاني تبعا لنتائج ما أحدثه من جروح.
أسباب الموت هي:
1-الصدمة العصبيةNervous shock :
2-وهي اضطراب دوراني ناجم عن فعل منعكس للإصابة, ولذلك تحدث بعد الإصابة مباشرة. ولهذه الصدمة نوعان رئيسيان:
(أ‌)صدمة ناشئة عن تنبه العصب اللاودي للقلب نتيجة تنبيه العصب المبهم (الحائر) وهو ما يسمى بالغشية وتعرف هذه بسرعة ظهور أعراضها وهي الاغماء وشحوب لون الجلد والعرق الغريز والغثيان والهبوط الشديد في ضغط الدم وبطء النبض أو توقفه كلية, ثم سرعان ما يفقد المصاب وعيه. وفي معظم الحالات تزول الأعراض بعد بضع ثوان أو دقائق على الأكثر. وتنشأ هذه الصدمة عادة من الضغط على الجيب السباتي Carotid sinus في الرقبة (كما في حالات الشنق أو الخنق) أو الشرق (دخول الماء أو الطعام إلى الحنجرة) أو عند إجراء بزل للصدر أو أي عملية بسيطة أخرى وبخاصة إذا كان المريض مضطرب الأعصاب (ولا تحدث هذه الصدمات مطلقا إذا أعطي المريض ألا تروبين قبل العملية ) , أو من الامتلاء المفاجئ لبعض الأحشاء كالمعى أو الرحم (عند محاولة الإجهاض بحقن ماء أو غيره في الرحم), أو نتيجة ضربات طفيفة وخاصة إذا وقعت على الحنجرة أو البطن أو الأعضاء التناسلية, وفي أحوال نادرة قد تحدثالوفاة نتيجة صدمة نفسية شديدة مفاجئة (كما يحصل عندما يسمع الشخص بوفاة قريب عزيز على غير انتظار).
وفي معظم الحالات تزول هذه الاعراض بعد بضع ثوان, بسبب معاودة بطينات القلب لعملها. ونادرا ما يتوقف القلب تماما دون أن يتمكن من الاستمرار في عمله والخروج من تأثير العصب المبهم (الحائر عليه) .
في كل هذه الحالات لانجد في الجثة بعد الوفاة أي احتقان بل على عكس نرى الجثة شاحبة الاحشاء, ويكون القلب وعلى الاخص الناحية اليمنى خاليا من الدم تماما, وكذلك الاوردة الكبيرة جميعها ترى خالية من الدم ومنطبقة الجدران.
(ب‌)إذا كانت الجروح مؤلمة ،ولا سيما إذا كانت مصحوبة بتهيج عصبي أو نفسي أو بمجهود عصبي أو عجز جسمي كما يحدث في
المشاحنات مثلا،فإن القلب يتنبه عن طريق العصب الودي sympathetic وإفراز الأدرينالين .وأقصى ما يحدثه هذا التنبيه في القلب السليم هو ظهور بعض الاضطراب في ضربات القلب وسرعة في التنفس واحتقان في الوجه وعلامات وأعراض تشبه أعراض
فشل القلب.أما إذا كانت القلب به مرض (كما في حالات تصلب شرايين القلب مثلا) فإن مثل هذه الإصابات تؤدي إلى رجفان بطيني
ventricular fibrillation وعند ئذ تحصل الوفاة .وأعراض هذا النوع من الصدمة العصبية هي نفسها أعراض فشل القلب الاحتقاني الحاد, وتبدأ بألم شديد يشبه الذبحة الصدرية مصحوب بضيق في النفس مع زرقة الوجه واحتقانه وسعال, مع خروج زبد رغوي مدمى من الانف والفم, وسرعة في النبض , وارتفاع في ضغط الدم, واتساع الحديقتين, ورجفة عضلية في الاطراف. وتستمر هذه الاعراض لمدة قد تصل إلى ساعة أو أكثر وقد تبدأ بعد المشاحنة أو الضرب مباشرة أو قد لا تظهر إلا بعد ذلك ببضع
دقائق أو أكثر نتيجة التهيج العصبي الذي يلي المشاحنات . ويكون الموت نتيجة هذا التنبيه الودى للقلب الذي لا يقع في شخص
سليم القلب بل لابد من وجود مرض سابق بالقلب .ويجب توضيح هذا المعنى في التقارير الطبية الشرعية أو شهادات الوفاة المحررة
لهذه الحالات.
وتظهر الصفة التشريحية في كل هذه الحالات مرضا سابقا بالقلب مثل تصلب الشرايين التاجية (الإكليلية) أو تشحم عضلة القلب
أو تليفها أو ضمورها البني (الأسمر)atrophy brown أو غير ذلك من الأمراض ،ثم تظهر على الجثة عادة أعراض احتقان
شديد ونقط نزفية صغيرة تحت الجنبة pleura والصفاق peritoneum وغيرهما.
ومن كل ذلك يتضح أن الموت يجب أن لا يعزى إلى الصدمة العصبية ،إلا إذا وقع بعد الإصابة مباشرة ،أو بعد فترة وجيزة لا تتعدى
بضع دقائق إلى ساعة ،والجثة خالية من أي سبب أخر للوفاة.
-2 الصدمة الدموية أو الثانوية :
وهي اضطراب دموي يظهر تدريجيا بعد الإصابة ،وينجم عن نقص كمية الدم في الجهاز الدوراني.
وهناك تعليلات لنقص الدم أحدهما يعزوه إلى رشح كمية كبيرة من المصل أو الدم في موضوع الإصابة والثاني إلى أنه ناشىء من تمدد
الشعيرات الدموية عامة ،مما يؤدي إلى تراكم كمية كبيرة من الدم فيها ،وبذلك لا يبقى من الدم إلا جزء يسير يدور في القلب
والأوعية .والحقيقة أن العاملين يتداخلان دائما ،إذ إن تمدد الشعيرات يؤدي إلى رشح البلازما منها أو العكس .
وتظهر أعراض الصدمة الدموية تدريجيا بعد مدة من الإصابة بشكل قد يكون غير ملحوظ إلا بعد مضي وقت طويل .وهي تبدأ
بالإحساس بإنهاك الجسم وضعف العضلي وخمول وهبوط عام وهبوط درجة الحرارة وشحوب لون الجلد, مع عرق غزير بارد يغطي الجلد, وعطش الشديد, وسرعة في النبض والتنفس, وهبوط في ضغط الدم مصحوب بهبوط أشد في ضغط النبض. أما العلامات التشريحية فهي احتقان عام في الاحشاء وأنزفة نقطية تحت الجنبة Pleura والصفاق (البريتون) وفي كل الانسجة والاخشية مع وذمة بالرئتين وعلامات تشبه تلك التي توجد في الموت من الاختناق (الاسفكسيا).
3-النزف أو فقد الدم :
وينجم عن تمزق الاوردة أو الشرايين أو الشعيرات.
ونزف الشرايين أشد خطورة لا سيما في الجروح القطعية أو الطعنية.
والنزف الوريدي عادة أقل خطورة إلا إذا كان من وريد كبير كأوردة الرقبة. أما النزف الشعيري فالخطر قليل منه إلا إذا كان مصحوبا بمرض يختل فيه تخثر الدم كالناعور (الهيموفيليا) فإنه يأخذ مظهرا خطيرا إذ ذاك.
وتقسم النزف تبعا لموضعه إلى نزف خارجي, يخرج الدم فيه من الجسم إلى الخارج, ونزف داخلي, يخرج الدم فيه إلى أجواف الجسم كالبطن أو الصدر أو الرأس.
والمعروف أن الشخص البالغ قد يفقد نصف لتر من دمه دون أي أعراض. أما إذا زادت الكمية المفقودة على لتر, فإن أعراضا عامة تظهر على المصاب, ويصبح النزف خطرا على الحياة إذا زادت كمية الدم المفقود على لترين (3/1 كمية الدم العادية).
وسرعة النزف عامل هام في خطورته. فقد ينزف الشخص أكثر من لترين على مدة طويلة دون أي أعراض. أما النزف الداخلي فليس خطره ناجما عن كمية الدم المفقود, بل من ضغط الدم النازف على بعض الاعضاء الهامة. فبضع عشرات من السنتيمترات المكعبة من الدم داخل التامور أو الجنبة, أو بضع نقط من الدم داخل المخ تؤدي إلى الوفاة بالضغط على القلب أو الرئتين أو المخ.
ونزف الدم يؤدي إلى قلة كمية الدم الجائل في جهاز الدوران , وبذلك يقل الأكسجين في الأنسجة عامة, كما في حالة الصدمة الثانوية, ولذلك فإن الاعراض والعلامات الناشئة عن النزف هي نفسها أعراض وعلامات الصدمة الدموية. والعلامات التشريحية في الجثة هي عدم وضوح التلون الرمي وشحوب لون الجثة, كذلك شحوب الاحشاء وخلو القلب والاوردة من الدم, وضغر حجم الطحال. وكثيرا ما توجد نقط نزفية صغيرة تحت الشغاف (بطانة القلب) وبخاصة البطين الأيسر والأيمن …. كل ذلك بالإضافة إلى وجود الدم النازف, إما في الخارج حول الجثة, أو داخل أي من تجاويفها.
4- الانصمام الهوائي :
عبارة عن دخول الهواء إلى الدورة الدموية وهو ينقسم إلى الانصمام الهوائي الشرياني والانصمام الهوائي الوريدي.
أما الانصمام الهوائي الشرياني فإنه يحدث في حالة الجروح النافذة للصدر , فيدخل الهواء إلى أحد الاوردة الرئوية التي تنقله إلى الناحية اليسرى من القلب, ثم تذهب الصمة الهوائية إلى أحد أجزاء الجسم حيث تسد الشرايين الصغيرة ولا سيما في الدماغ والقلب وتكفي بضعة سنتيمترات من الهواء في هذه الحالة لإحداث الوفاة.
وأما الانصمام الهوائي الوريدي فإنه يحدث في جروح العنق, كما يحدث عقب عمليات الإجهاض, وفي هذه الحالة يدخل الهواء خلال الاوردة المفتوحة, ويساعد على ذلك الضغط السلبي الذي يحدث في الاوردة خلال فترة الشهيق, مما يؤدي إلى سحب الهواء إلى الناحية اليمني من القلب, ثم إلى الرئة. وأقل كمية من الهواء تؤدي إلى الوفاة في هذه الحالة هي 100 سنتيمتر مكعب.
5- الانصمام الدهني :
يحدث الانصمام الدهني من دخول مواد شحمية سائلة في مجرى الدم وسدها الاوعية الشعرية والشرينات في أحد أعضاء الجسم . ويحدث ذلك عقب كسور العظام الطويلة فتدخل الخلايا الشحمية إلى الدورة الدموية, ومنها إلى الناحية اليمني من القلب فالرئتين, حيث تسد الأوعية الشعرية والشريانات مؤدية لحصول انصمام دهني رئوي, ويمر جزء منها أحيانا إلى الدوران العام مؤديا لحدوث انصمام دهني دماغي.
6- الخمج أو العدوي :
تنشأ من دخول الجراثيم إلى الجرح وقت الإصابة, من الجلد أو الملابس أو الطريق. والجراثيم التي تلوث الجروح وتضاعفها قد تكون مقيحة أو لا هوائية. فالجراثيم المقيحة, مثل العنقوديات (المكور العنقودي) أو العقديات (المكور السبحي) أو العصيات القولونية وغيرها, وتحدث العدوي بها تقيحات موضوعية (خراجات أو التهابات فلغمونية) أو تقيحات عامة (تقيح الدم). أما العدوي بالجراثيم اللاهوائية فتحدث بخاصة في الجروح المتهتكة في حوادث الطرق, حيث توجد جراثيم الموات الغازي (الغنغرينا). وعدوى الجروح بعصيات الكزاز (التيتانوس) نادرة إلا في من لم يحصن بالمصل الواقي. وعصيات الكزاز لا تدخل عمقا في الجسم بل تعيش قرب السطح حيث تفرز ذيفانا (سما) شديد الاثر على الاعصاب يظهر أثره عادة بعد فترة تتراوح بين 5-15 يوما, وقد تطول في حالات نادرة إلى بضعة أسابيع أو شهور.

7- التئام الجروح

قد يكون التئام الجروح سببا للوفاة نتيجة انكماش النسيج الندبي أو تمدده, كما يحصل عند التئام جرح في الامعاء حيث يؤدي انكماش الجرح الندبي إلى انسداد معوي, أو عند التئام جرح في القلب حيث يؤدي تمدد النسيج الندبي إلى تكون أم الدم أو إلى انفجار هذا النسيج من ضغط الدم داخل القلب. ويعتبر محدث الجرح مسؤولا عن كل هذه المضاعفات, مهما طال الوقت على حدوثها بعد الإصابة وبسببها.

إصابات مناطق الجسم المختلفة

1-إصابان الرأسHead Injuries

(أ‌)جروح الفروة:

-كدمات

- جروح رضية

(ب‌)كسور الجمجمة:

-كسور شدخية

-كسور منخسفة

- كسور مفتتة

شفاء كسور الرأس وتحديد تاريخ الإصابة

تلتحم كسور الرأس بنسيج عظمي, ما لم توجد فجوة بين حوافي الكسور فعندئذ تمتليء هذه الفجوة بنسيج ليفي. فإذا كانت حوافي الكسر كتجاورة فغنها تلتقص بالمصل المتجلط في ظرف أسبوع, ثم يبدأ ظهور ألياف الكولاجين والشعيرات الدموية فتملا ما بين حافتي الكسر في الظرف ثلاثة إلى أربعة أسابيع. ثم يتعظم هذا النسيج الحبيبي فيصر عظما مكتنزا في ظرف ثلاثة أو أربعة أشهر.

أما اذا كانت هناك فجوة عظميمة, فإن مظاهر الالتحام يبدأ بتكل حوافي الكسر تدريجيا ويبدأ التاكل في ظرف ثلاثة أو أربعة أسابيع, ويكتمل في ثلاثة أشهر حتى تصبح حوافي الكسر ملساء تماما. وفي نفس الوقت يتكون عظم مكتنز حول هذه الحوافي ويظهر في شكل استعاجة ثم يظهر غشاء ليفى يبدأ في التكون من حوافي الكسر وينمو إلى الداخل, حتى يقفل الفجوة العظمية تماما في ظرف ستة أشهر أو سنة تبعا لمساحة الفجوة.

أما إذا تقيحت الكسور, فإن الالتحام يتأخر, ويتطور تبعا لضراوة جراثيم التقيح, التى قد تبقي نشطة مدة طويلة حتى يتغلب عليها الجسم أو تتغلب هي على الجسم.

2-إصابات الدماغ

(أ‌)الارتجاج الدماغي

(ب‌)الانضغاط الدماغي

(ج) النزف الدماغي أو النزف داخل الجمجمة

·النزف خارج آلام الجافية

·النزف تحت آلام الجافية

·النزف تحت العنكبوتية

·النزف داخل جوهر المخ

القدرة على الكلام والحركة بعد إصابات تارأس

·خطورة إصابات الرأس

·كسور الجمجمة قد تؤدي إلى عاهة مستديمة

·التقيح : قد تؤدي إلى التهاب سحائي أو خراج بالمخ.

·أعراض مابعد الارتجاج كفقد الذاكرة والصداع والارق

·صرع إصابي

3- إصابات العين

4- إصابات الفك السفلي

5- إصابات الرقبة

* أنواع الجروح

·السحجات :

ظفرية هلالية كما في حالات الحنق باليد, أما إذا استعمل الحبل فتظهر السحجات كما يحدث في حالات الشنق والحنق بالحبل

الكدمات :

تحدث نتيجة للضغط على الانسجة, وتكون مصحوبة بسحجات

·جروح طعنية ووخرية

أسباب الوفاة في حالات الذبح

·-النزف

·الصدمة العصبية

·الانصمام الهوائي

·الاختناق

6- إصابات الصدر

(أ)القفص الصدري

·جدار الصدر

·الاضلاع

(ب) جروح القلب

(ج) جروح الرئة

7- إصابات البطن

» الاجراءات الواجب اتباعها في الغيار على الجروح